¿Qué porcentaje del melasma reaparece después del tratamiento?

En la consulta del Dr. Ourian, alrededor del 30 a 40 por ciento de las pacientes presenta alguna recurrencia en el plazo de un año. Es su observación en su propia población de pacientes, no una tasa publicada.

¿Por qué reaparece el melasma y las manchas solares no?

Una mancha solar es pigmento ya depositado por exposición solar previa, así que eliminarla termina con el problema. El melasma lo producen melanocitos que están activos en este momento. El tratamiento aclara el pigmento pero no apaga esas células, de modo que la producción puede reanudarse.

¿Puede reaparecer el melasma sin ninguna exposición al sol?

Sí. El calor por sí solo activa el melasma. Las saunas, los baños de vapor, el yoga caliente y el calor directo prolongado lo desencadenan con independencia de la radiación UV, y por eso las pacientes que son cuidadosas con el sol siguen viendo recurrencias.

¿Los peelings químicos pueden empeorar el melasma?

Pueden hacerlo. Los melanocitos en el melasma responden a la inflamación, y un peeling agresivo es un evento inflamatorio. El Dr. Ourian dejó de usar peelings profundos para el melasma por este motivo, tras observar que el pigmento regresaba después del tratamiento y en algunos casos regresaba peor.

¿Por qué vuelve el melasma?

Q: ¿Se puede curar el melasma de forma permanente?

No. El melasma es semipermanente. El tratamiento aclara el pigmento visible, pero los melanocitos que lo producen siguen respondiendo a los cambios hormonales, al calor y a la luz. Las pacientes que conservan su resultado lo hacen mediante mantenimiento y no porque la afección se haya eliminado.

Q: ¿Qué es el melasma dérmico y por qué es más difícil de tratar?

El melasma dérmico es pigmento que ha descendido por debajo de la epidermis hasta la capa más profunda, donde queda retenido por células llamadas melanófagos. Se ve como un tono grisáceo difuso en lugar de como una mancha marrón definida, y responde más despacio porque el pigmento está por debajo del nivel al que llega la mayoría de los tratamientos.

Q: ¿Es la hidroquinona una solución permanente para el melasma?

No. La hidroquinona suprime la producción de pigmento mientras se usa y está pensada para ciclos de duración limitada. Tratarla como una solución permanente es uno de los dos errores más frecuentes que el Dr. Ourian identifica en el enfoque habitual.

Y por qué las manchas solares, tratadas la misma semana con el mismo láser, no lo hacen.

Aproximadamente entre el 30 y el 40 por ciento de los pacientes con melasma experimentan alguna recurrencia en el plazo de un año. Las manchas solares tratadas en la misma sesión rara vez vuelven a aparecer. La diferencia no está en el láser ni en el paciente. Una mancha solar es un depósito de pigmento terminado. El melasma es un proceso activo, y el tratamiento lo suprime en lugar de eliminarlo por completo.

En qué se diferencian realmente las dos

Atributo	Melasma	Manchas solares (léntigos solares)
Qué es	Melanocitos que se han activado y permanecen activos	Pigmento ya depositado por exposición solar previa
Profundidad	Epidérmica, dérmica o mixta	Epidérmica
Causa	Estrógeno y progesterona, calor, luz visible, radiación UV	Exposición UV acumulada
Compromiso vascular	Mayor vascularización dérmica y actividad de mastocitos	Ninguno
Qué hace el tratamiento	Suprime un proceso activo	Elimina un depósito ya formado
Después de aclarar	La causa sigue presente	El depósito ya no está

Eliminar una mancha solar termina con el problema porque el pigmento era todo el problema. Aclarar el melasma no, porque las células que produjeron el pigmento siguen siendo receptivas a los mismos factores a los que respondieron antes. El calor, la luz visible y los cambios hormonales no dejan de estar presentes porque la piel se vea limpia.

Con qué frecuencia reaparece

En los propios pacientes del Dr. Ourian, la recurrencia en el plazo de un año ronda el 30 a 40 por ciento. Esa cifra es una observación de su práctica en su propia población de pacientes y no una tasa publicada, y se sitúa por debajo de lo que informa buena parte de la literatura, lo que refleja un protocolo construido alrededor de la supresión y el mantenimiento más que del aclaramiento por sí solo.

El 60 a 70 por ciento restante no está curado de forma permanente. Está mantenido.

Qué le indica que un caso será difícil antes de tratarlo

El hallazgo es visible en el primer minuto de la consulta, y tiene que ver con el color más que con el patrón.

"En el primer minuto de la consulta busco un tono dérmico grisáceo y profundo. Eso me dice que nos va a costar."

Una mancha marrón bien delimitada situada en las capas superficiales se comporta de forma distinta a una gris y difusa. El tono grisáceo indica pigmento que ha descendido a la dermis, donde queda retenido por melanófagos en lugar de permanecer en la epidermis, donde puede retirarse. El melasma dérmico y el de tipo mixto son los que reaparecen, y se identifican antes de elegir cualquier equipo.

El mismo mecanismo determina cómo se comporta el pigmento en fototipos más oscuros, donde la respuesta inflamatoria posterior al tratamiento importa más que el propio resurfacing.

Lo que dejó de hacer

"Hace diez años atacábamos el melasma con peelings agresivos, lo que solo despertaba el pigmento más adelante."

La lógica detrás del peeling agresivo parecía razonable. Se retira la capa que retiene el pigmento y el pigmento se va con ella. Lo que ese razonamiento pasa por alto es que los melanocitos en el melasma ya están predispuestos a responder a la agresión. Un peeling profundo es un evento inflamatorio, y la inflamación es uno de los factores que activa esas células. El resultado era un aclaramiento durante un tiempo y después un regreso que con frecuencia era peor que el punto de partida.

En qué sigue equivocándose el enfoque habitual

Dos errores, y son versiones opuestas de la misma equivocación.

El primero es tratar la hidroquinona como una solución permanente en lugar de como un supresor de uso limitado en el tiempo. El segundo es aplicar demasiado calor, lo que reproduce el problema del peeling con otro equipo.

Ambos parten de tratar el melasma como pigmento que hay que destruir en lugar de como un proceso que hay que calmar. Cuanta más fuerza se aplica, con más seguridad se provoca el proceso.

Con qué idea llegan las pacientes

"Las pacientes creen que es un tatuaje que podemos borrar para siempre."

Esa creencia condiciona cómo escucha la paciente todo el plan de tratamiento. Quien espera una eliminación vive el mantenimiento como un fracaso. Quien espera mantenimiento vive el mismo resultado clínico como un éxito. La expectativa se fija antes de la primera sesión o no se fija en absoluto.

Lo que le dice a una paciente que quiere eliminarlo para siempre

"Se lo digo sin rodeos: es semipermanente. Lo aclaramos, pero usted lo mantiene."

El mantenimiento son tres cosas concretas, y ninguna es opcional para las pacientes que conservan su resultado.

Mantenimiento	Qué hace
Protector solar a diario, también en interiores y en invierno	Bloquea la radiación UV y, con la formulación adecuada, la luz visible, que activa el melasma con independencia de los rayos UV
Retinol	Mantiene elevada la renovación epidérmica para que el pigmento se elimine a medida que se forma en lugar de acumularse
Evitar saunas, vapor y calor directo	El calor activa el melasma sin ninguna exposición a la luz, y por eso reaparece en pacientes que son cuidadosas con el sol

El tercero es el que las pacientes minimizan, y con frecuencia es la razón por la que reaparece un caso bien controlado.

El mantenimiento forma parte del plan desde la primera sesión del tratamiento del melasma en Epione.

Frequently asked questions

¿Se puede curar el melasma de forma permanente?

No. El melasma es semipermanente. El tratamiento elimina el pigmento visible, pero los melanocitos que lo producen siguen siendo sensibles a los cambios hormonales, al calor y a la luz. Los pacientes que mantienen los resultados lo logran mediante un mantenimiento constante, no porque la afección haya desaparecido por completo.

¿Qué porcentaje de melasma reaparece después del tratamiento?

En la consulta del Dr. Ourian, aproximadamente entre el 30 y el 40 por ciento de los pacientes experimentan alguna recurrencia en el plazo de un año. Esta es una observación basada en su propia población de pacientes, no una tasa publicada.

¿Por qué el melasma reaparece mientras que las manchas solares no?

Una mancha solar es pigmento que ya se ha depositado debido a la exposición solar pasada, por lo que eliminarla pone fin al problema. El melasma, en cambio, es producido por melanocitos que se encuentran activos actualmente. El tratamiento aclara el pigmento, pero no desactiva esas células, por lo que la producción puede reanudarse.

¿Puede el melasma reaparecer sin exposición solar?

Sí. El calor por sí solo puede activar el melasma. Las saunas, los baños de vapor, el yoga caliente y el calor directo prolongado lo desencadenan independientemente de los rayos UV, razón por la cual los pacientes que se cuidan del sol siguen experimentando recurrencias.

¿Qué es el melasma dérmico y por qué es más difícil de tratar?

El melasma dérmico es un pigmento que ha descendido por debajo de la epidermis hasta la capa más profunda, donde es retenido por células llamadas melanófagos. Se presenta como un tono grisáceo difuso en lugar de una mancha marrón definida, y su respuesta al tratamiento es más lenta debido a que el pigmento se encuentra por debajo del nivel al que llegan la mayoría de los procedimientos.

¿Pueden los peelings químicos empeorar el melasma?

Sí, pueden. Los melanocitos en el melasma reaccionan ante la inflamación, y un peeling agresivo es un evento inflamatorio. Por esta razón, el Dr. Ourian dejó de utilizar peelings fuertes para el melasma, tras observar que la pigmentación regresaba después del tratamiento y, en algunos casos, incluso empeoraba.

¿Es la hidroquinona una solución permanente para el melasma?

No. La hidroquinona inhibe la producción de pigmento mientras se utiliza y está diseñada para tratamientos de duración limitada. Considerarla una solución permanente es uno de los dos errores más comunes que el Dr. Ourian identifica en el enfoque estándar.